Formulario Casino Nadal 2016

Formulario de inscripción

Información del participante

Nombre y apellidos del participante*

Edad

Fecha de nacimiento*

Domicilio*

Población*

Provincia*

C.P.*

Informacion del responsable legal

Nombre y apellidos del padre / madre / tutor legal*

Correo electrónico

Teléfono movil*

Teléfono fijo

DNI*

Información sobre la actividad

Persona autorizada para recoger al niñ@ en las actividades*

Eximiendo de toda responsibilidad al equipo de arenaria coordinación desde el momento en el que el niñ@ sea recogido

Autorizo a tomar fotos del participante mencionado para ser publicadas en redes sociales de arenaria coordinación, página web y medios de comunicación *

SiNo

Autorizo al equipo de arenaria coordinación s.l. a que en caso de emergencia o por sircunstancias que lo hagan aconsejable puedan trasladar al niñ@mencionado anteriormente en taxi al centro de salud, hospital, o a su domicilio.*

SiNo

Cuestionario médico-sanitario

Grupo sanguíneo

Esta vacunado contra el Tétanos?

SiNo

Sufre algún procéso alérgico? En caso afirmativo indique cuál

Tiene intolerancia a algún alimento? En caso afirmativo especificar cuál.

Tiene intolerancia a algún medicamento? En caso afirmativo especificar cuál.

Padece alguna enfermedad que precise de un cuidado especial? Cuál?

Está bajo tratamiento médico?

SiNo

Padece alguna limitación fisiológica o funcional que sea relevante de cara a la preparación de la programación en la que va a participar? Cuál?

Otros datos que como padre, madre o tutor/a considere necesarios para el correcto cuidado de su hijo/a:

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